Déclaration d’un événement indésirable associé aux soins par un usager

Votre nom (obligatoire)

Votre prénom (obligatoire)

Votre e-mail (obligatoire)

Votre téléphone (obligatoire)

J'ai vécu cet évènement alors que j'étais pris(e) en charge en :
unité d'hospitalisation complètecentre médico-psychologiquehôpital de jourAutre

Date de l'évènement (obligatoire)

Description de l'évènement